Formularz zgłoszeniowy / Application form

Imię/First name *

Nazwisko/Surname *

Miejsca zatrudnienia/Nazwa Uczelni / Place of employment/University *

Zawód/Profession

Adres email osoby zgłaszającej / Email *

Wpisz widoczny kod w pole poniżej/Enter the code in the box below captcha

* - wymagane/required field
** - only in Polish

Przy rejestracji drogą pocztową lub mailową na adres Departamentu Zdrowia Publicznego w MZ (do czasu powstania docelowej strony Kongresu z rejestracją on line po 15 stycznia 2018) prosimy podać:

  • Imie, nazwisko
  • Adres zamieszkania i do korespondencji
  • Miejsca zatrudnienia / Nazwa Uczelni
  • Zawód wykonywany